Expertos reunidos en un webinar de SEMERGEN consideran que se está infrautilizando en estos casos el empleo de los nuevos fármacos, con demostrada eficacia y seguridad

• Aseguran que en el paciente mayor con fibrilación auricular (FA), los anticoagulantes de acción directa suponen una ventaja clara frente al tratamiento anticoagulante convencional
• En España se estima que un 18% de las personas mayores de 80 años presentan FA
• El número de pacientes mayores con FA que no reciben un tratamiento anticoagulante para prevenir las complicaciones tromboembólicas de la FA es aún elevado

Hay muchas personas de edad avanzada que aun siendo candidatas adecuadas para recibir un tratamiento anticoagulante que prevenga las complicaciones tromboembólicas asociadas con la presencia de fibrilación auricular (FA) no lo reciben. Esto se debe, fundamentalmente, a que se mantiene la idea de que la coexistencia de ciertos factores en estas personas puede elevar el riesgo de que sufran hemorragias; sin embargo, las evidencias más recientes desmienten estas consideraciones. 

Por ello, y como ha coincidido en señalar expertos de distintas especialidades reunidos en un  webinar organizado por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), es preciso reconsiderar y ampliar el empleo de fármacos anticoagulantes en población de edad avanzada con fibrilación auricular, más aún cuando se sabe que actualmente hay un 18% de personas mayores de 80 años que presentan FA en nuestro país y que muchas de ellas no están recibiendo esta terapia que puede ofrecerles importantes beneficios.

Como apunta el Dr. José Polo, vicepresidente 1º de SEMERGEN, "es el momento más adecuado para reevaluar el manejo que estamos haciendo en las consultas de Atención Primaria del paciente mayor con fibrilación auricular no valvular". Según señala este experto, "el día después de superar los momentos más álgidos de la crisis de la COVID-19 nos debe servir para resaltar que muchos de los pacientes en tratamiento anticoagulante han estado mal controlados durante esta pandemia, ya sea por la necesidad de espaciar sus visitas al médico o porque, a pesar de tener un buen control de los parámetros de anticoagulación, no han tenido bien controlados otros factores de riesgo (como la hipertensión arterial".

De la misma forma, el representante de SEMERGEN manifiesta sus quejas sobre las dificultades burocráticas que impiden ofrecer el mejor tratamiento anticoagulante posible para los pacientes con fibrilación auricular. "Aunque durante esta crisis algunas Comunidades Autónomas han eliminado la necesidad de visados para que podamos prescribir anticoagulantes de acción directa, ha sido una medida puntual, temporal y no generalizada"; sin embargo, según demanda, "consideramos imprescindible que se suprima esta limitación y que se haga una oportuna reevaluación de los tratamientos anticoagulantes que están recibiendo muchos de nuestros pacientes".

Derribando barreras

En este webinar de SEMERGENVIVO se han expuesto los motivos principales por los cuales, según los expertos reunidos en este foro virtual, se deben superar algunas tendencias establecidas desde hace años en el manejo de las personas mayores con fibrilación auricular no valvular (la más frecuente). 

"Sabemos que es precisamente en las personas mayores de 80 años con FA donde se presentan con mayor frecuencia complicaciones trombóticas y hemorrágicas asociadas a la FA", informa el Dr. Jesús Cebollada, jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza); sin embargo, matiza, "el número de pacientes mayores con FA que no reciben un tratamiento anticoagulante para prevenir las complicaciones tromboembólicas de la FA es aún elevado".

Son diversos los factores que influyen en que la indicación de este tratamiento anticoagulante no alcance a toda la población que podría beneficiarse; entre ellos, los más importantes son el deterioro cognitivo, la presencia de comorbilidad, el riesgo de caídas, la polifarmacia o la fragilidad. Generalmente, como admite el Dr. Cebollada, "todos ellos contribuyen a que se perciba como aumentado el riesgo de sangrado en estos casos". En cambio, como revela este experto, "disponemos de suficiente evidencia que confirma que el tratamiento anticoagulante no solo no es perjudicial en, por ejemplo, los pacientes con deterioro cognitivo incipiente, sino que retrasa la aparición de demencia, o sabemos que el beneficio de la anticoagulación excede de forma clara los riesgos de sangrado que podemos atribuir a un individuo con riesgo de caídas".

Ventajas diferenciales de los ACODs

La FA es altamente prevalente en pacientes con comorbilidad cardiovascular, estableciéndose una íntima relación con la diabetes, la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica. "La coexistencia de FA y estas comorbilidades multiplica el riesgo embólico y hemorrágico del paciente, lo que obliga a una selección cuidadosa del tratamiento anticoagulante encaminado a la prevención de fenómenos tromboembólicos en el contexto de FA", indica el Dr. Manuel Almendro, de la Unidad de Investigación Cardiovascular y Ensayos Clínicos del Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).

Este sentido, el Dr. Almendro subraya que "los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs), en comparación con los antagonistas de la vitamina K, han demostrado un perfil de eficacia y seguridad más favorable en todos los escenarios clínicos, incluyendo los subgrupos de mayor riesgo como los pacientes diabéticos, con insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica, en los que la elección del anticoagulante con mejor perfil de seguridad, que además mantenga la mejor eficacia, resulta fundamental para obtener los mejores resultados en la práctica clínica".

Idéntica apreciación realiza el Dr. Jesús Cebollada, para quien no cabe duda que "en el paciente mayor con FA los anticoagulantes de acción directa suponen una ventaja clara frente al tratamiento anticoagulante convencional con fármacos antivitamina K (Sintrom®)".

Como se ha recordado en este webinar, la población mayor estuvo bien representada en los ensayos pivotales de los cuatro ACODs disponibles, suponiendo hasta un 40% de los sujetos incluidos. A raíz de estos ensayos, y como resume el Dr. Cebollada, "se evidencia que los ACODs tienen una eficacia al menos equiparable a los AVK con un perfil de seguridad superior, incluso en poblaciones de riesgo aumentado como son los sujetos con riesgo de caídas o con insuficiencia renal leve-moderada"; de hecho, por ejemplo, estos fármacos están reconocidos en la actualidad en las guías de práctica clínica como el tratamiento de elección para la prevención del ictus en pacientes mayores con fibrilación auricular no valvular por delante de los AVK.

Aclarando dudas sobre la FANV

En este webinar también se han podido aclarar algunas dudas y controversias que existen, incluso, sobre el propio término de Fibrilación Auricular no valvular (FANV). Como detalla el cardiólogo Manuel Almendro, "se ha venido utilizando para referirnos a la FA que no estaba ocasionada, o coexistía con una estenosis mitral significativa (de grado moderado-severo) de etiología reumática, o bien aquella FA de pacientes portadores de una prótesis valvular cardiaca metálica".

El término ha creado tal confusión en la comunidad científica que las últimas guías de manejo de la FA de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2016 desaconsejan su uso para hablar simplemente de FA secundaria a estenosis mitral significativa o a prótesis valvular metálica y FA en el contexto de otras entidades, entre las que se encuentra cualquier valvulopatía distinta a una estenosis mitral significativa de origen reumático (incluyendo las prótesis valvulares cardiacas de origen biológico).

Importancia de la FA

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica diaria. Se trata de una taquiarritmia supraventricular en la que la aurícula se activa de manera descoordinada sin contracción efectiva, reemplazando a la actividad sinusal normal.

Su prevalencia se aproxima al 2% en la población general, y aumenta con la edad (6-8% en mayores de 75 años). La FA se asocia de forma independiente a un aumento del riesgo de mortalidad y a un incremento de morbilidades, tales como accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, deterioro cognitivo y demencia vascular. También se relaciona con una menor calidad de vida, mayor hospitalización y mayores costes sanitarios.